Die Mammadiagnostik
Die Mammographie ist das Standardverfahren zur Untersuchung der weiblichen und gelegentlich auch der männlichen Brust. Sie wird mit einem speziell für diesen Zweck konstruierten Röntgengerät durchgeführt. Die Brust wird durch eine Plexiglasplatte komprimiert. Dies ist aus zwei Gründen erforderlich:

1. Je dünner die Schicht ist, die durchstrahlt wird, desto geringer ist die Strahlenbelastung.

2. Je dünner die Schicht ist, die durchstrahlt wird, desto besser ist der Aufnahmekontrast.

Es wird sehr viel erzählt, wie schmerzhaft diese Kompression sei. An diesen "Horrorgeschichten" ist vieles übertrieben. Einige Frauen haben in der Tat sehr empfindliche Brüste. Darauf können wir aber im Dialog mit der Patientin Rücksicht nehmen. Unser modernes Gerät bietet hier Vorteile. Der Druck wird durch einen Mikroprozessor überwacht und nur bis zu einem optimalen Wert ausgeübt. Sobald die Aufnahme gemacht ist, fährt die Platte automatisch hoch.

Das Gerät verfügt über eine sogenannte Zweimaterialanodenröhre. Je nachdem wie voluminös die Brust ist, wird die beste Kombination aus Röhrenmaterial und Filterung ausgewählt. Hierdurch wird vor allem bei großen Mammae die Strahlenbelastung weiter reduziert.

Zusätzlich führen wir noch Qualitätssicherungsmaßnahmen durch, die sicherstellen, dass bei uns eine geringere Strahlendosis bei besserer Bildqualität zur Anwendung kommt, als in den Richtlinien vorgesehen. Die letzte Messung 2000 hat eine Oberflächendosis von 5,2 mGy (Milligray) ergeben. Der empfohlene Grenzwert beträgt 10 mGy. Die Auflösung beträgt 14 Linienpaare/mm (gefordert sind 10 Lp/mm). Die diesbezüglichen Zertifikate können die Patientinnen bei uns einsehen.

Seit Herbst 2001 führen wir als eine der ersten Praxen in Deutschland die Mammographie mit Speicherfolien (Bildbeispiel) durch. Dies bedeutet, dass nicht mehr ein Film belichtet wird, sondern eine Folie, die dann durch einen Laser ausgelesen und digital weiterverarbeitet wird. Hierdurch werden Fehlbelichtungen vermieden und der enorme Kontrast zwischen den inneren und äußeren Anteilen der Brust kann ausgeglichen werden, so dass ein harmonischeres Bild entsteht.

Alle schwierigen Mammographien werden bei uns einer Doppelbefundung unterzogen, um möglichst nichts zu übersehen. Die Assistentinnen werden regelmäßig in der Einstelltechnik geschult. Seit dem Jahr 2000 haben wir ein Qualitätssicherungsprogramm für die Befundungsqualität implementiert. Alle Mammographien werden nach dem BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Data System) des American College of Radiology bewertet. Nach einem Jahr wird dann erforscht, ob Brustkrebs aufgetreten ist. Die Ergebnisse werden statistisch ausgewertet und mit internationalen Standards verglichen.

Mit diesem Vorgehen führen wir schon jetzt Qualitätssicherungsmaßnahmen durch, die nach den europäischen Richtlinien erst noch eingeführt werden sollen und sind somit der Entwicklung weit voraus.

Zur Auswertung der gewonnenen Bilder steht uns ein digitaler Arbeitsplatz mit einem Spezialmonitor zur Verfügung, der für eine optimale Erkennbarkeit sorgt.

Die Mammographie hat aber auch ihre Grenzen. Die Sensitivität liegt in großen Statistiken spezialisierter Zentren unter 90%. Je jünger eine Frau ist, desto dichter ist ihr Brustgewebe. Dies führt zu einem geringen Kontrast und so zu einer erschwerten Beurteilbarkeit. Deswegen haben wir auch ein hochauflösendes Ultraschallgerät zur Verfügung, mit dem wir unklare Befunde untersuchen können, falls dies bei Ihnen nicht möglich ist. Die Mammasonographieist aber kein Ersatz für die Mammographie, sondern eine Ergänzung. Insbesondere nach der Menopause ist die Mammographie der Sonographie überlegen. Mit dem Ultraschall kann man sehr leicht typische Cysten von soliden Tumoren unterscheiden, so daß hier keine weitere Abklärung erforderlich ist. Häufig kann man auch Fibroadenome mit großer Wahrscheinlichkeit erkennen, so dass es unserer Meinung nach ausreicht, diese Diagnose mittels Feinnadelpunktion (FNP) oder Stanzbiopsie abzusichern. Die FNP kann bei uns durchgeführt werden, wobei wir mit sehr erfahrenen Cytologen zusammenarbeiten, die sich auch wirklich auf die Diagnose Fibroadenom festlegen.

Zunehmend wird auch bei Karzinomverdacht eine Stanzbiopsie durchgeführt, so dass kein Schnellschnitt mehr erforderlich ist. Dies sollte aber sicher nur nach Rücksprache mit der weiterbehandelnden Klinik erfolgen.

Ein neues Verfahren ist die vakuumassistierte Saugbiopsie, die vor allem zur perkutanen Entfernung von Mikrokalzifikationen eingesetzt werden kann. Ein derartiges Gerät steht im Städt. Krankenhaus Pforzheim (Prof. Heinrich) zur Verfügung.


Wann sollte man eine Mammographie machen?
Große Studien haben ergeben, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs um 30% reduziert werden kann, wenn man bei Frauen zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr alle zwei Jahre eine Mammographie anfertigt. Dieser Empfehlung schließen wir uns an. Bei Frauen zwischen 40 und 50 Jahren ist der Trend nicht ganz so klar. Es zeichnet sich aber ab, dass auch hier ein positiver Effekt zu erwarten ist.

Eine Mammographie bei Frauen unter 35 Jahren führen wir nur in Ausnahmefällen durch. Zuerst versuchen wir die Fragestellung mit Ultraschall zu klären. Oft können wir dann auf eine Mammographie verzichten oder uns auf eine Projektion beschränken. Von der sogenannten "Basismammographie" versprechen wir uns wenig, da sich die Technik so schnell verändert, dass über 10 Jahre alte Aufnahmen häufig wenig hilfreich sind. Bei postmenopausalen Patientinnen ist umgekehrt die Sonographie häufig nicht sehr aufschlußreich, da in dem fettreichen, sonographisch dunklen Drüsenkörper schallarme Befunde leicht untergehen. Hier sollte man versuchen, einer falsch verstandenen Strahlenphobie entgegenzuwirken.


Der Zeitpunkt ist wichtig
Im Laufe des Zyklus verändert sich das Brustgewebe. Postmenstruell ist das Parenchym am transparentesten. Daher sollte man die Mammographie am 7. bis 10. Tag nach Beginn der Blutung durchführen, um optimale Resultate zu erzielen. Gleiches gilt für die MR- Mammographie. Hier zeigen sich erhebliche zyklusabhängige Variationen der Durchblutung.

Die Patientin kann den Beginn der Menstruation ruhig abwarten - sie erhält kurzfristig einen passenden Termin.


Die MR-Mammographie
Die MR-Mammographie ist das zur Zeit sensitivste Verfahren zur Detektion von Mammatumoren. Das Verfahren basiert auf der durch die meisten Tumoren ausgelösten Angioneogenese. Die zu untersuchende Patientin liegt auf dem Bauch und die Brüste hängen in Vertiefungen, die von den Messspulen umgeben sind. Es werden zunächst Sequenzen ohne Kontrastmittel angefertigt. Nach einer Bolusinjektion von Gd-DTPA werden dann kontinuierlich Messungen über sechs Minuten durchgeführt. Anschließend werden die Nativbilder von den Kontrastmittelbildern elektronisch subtrahiert, um Kontrastmittelanreicherungen besser zu erkennen. In diesen Bezirken werden dann Zeit/Dichtekurven erstellt, um mittels typischer Kurvenformen und Schwellenwerte möglichst zwischen benignen und malignen Veränderungen unterscheiden zu können. Die Untersuchung dauert für die Patientin etwas über 20 Minuten. Die Auswertung ist dagegen sehr zeitaufwendig, so dass wir das Ergebnis häufig nicht am gleichen Tag mitteilen können.

Das Problem der MR-Mammographie liegt in ihrer geringen Spezifität. Es gibt viele benigne Veränderungen, die Kontrastmittel anreichern. Auch die homonellen Schwankungen im Zyklus führen zu beträchtlichen Veränderungen der Durchblutung. Deshalb sollte man die MR-Mammographie ebenfalls am 7. bis 10. Tag nach Beginn der Blutung durchführen. Bei postmenopausalen Patientinnen empfiehlt es sich, eine Hormonersatztherapie 4-6 Wochen vor der Untersuchung abzusetzten, da die Ergebnisse erheblich verfälscht werden können. Ferner werden rein intraductal wachsende Carcinome, die sich in der Mammographie häufig durch Mikrokalk zu erkennen geben, nicht so sicher nachgewiesen, wie invasive Carcinome.

Somit beschränken sich die Indikationen für die MR-Mammographie vor allem auf die Abklärung der radiologisch dichten Brust, wenn auch der Ultraschall keine Klarheit bringt und auf die Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv nach brusterhaltender Therapie. Ein weiteres Einsatzgebiet ist die Suche nach den nicht so seltenen Zweitcarcinomen bei bereits festgestelltem Malignom in der dichten Brust sowie die Suche nach einem Primärtumor bei axillären Lymphknotenmetastasen und negativem Ausfall der anderen Untersuchungsmethoden.

Die MR-Mammographie ist keine Kassenleistung. Wir müssen den Patientinnen daher eine Rechnung zum einfachen GOÄ-Satz ausstellen, das wären dann incl. Kontrastmittel 444,90 Euro. Es ist ratsam, der Patientin eine Bescheinigung auszustellen, aus der die Gründe für die MR-Mammographie hervorgehen. Damit kann sie zu ihrer Kasse gehen und sich ggfs. vorher die Kostenübernahme zusichern lassen.