für Patient:...................................................geb. am:............................
Terminvereinbarung am ................................um...................................Uhr
( ) Schädel
( ) HWS - MR empfohlen ( ) BWS - in der Regel nur
MR sinnvoll ( ) LWS
( )
Thorax ( ) Oberbauch ( ) ges. Abdomen (
) nur Becken ( ) Gelenk:
( )
Sonstiges
Klinische Angaben:
Rö. u. sonstige
Befunde:
(bitte
Rö-Bilder mitgeben)
frühere CT/MRT-Untersuchungen:
Fragestellung:
Kontrastmittelunverträglichkeit?
Patienten mit
Herzschrittmachern oder ferromagnetischen Implantaten an kritischer Stelle
sind von der MRT ausgeschlossen. TEP, AO-Material und Zahnimplantate sind
unbedenklich.
Datum, Unterschrift Stempel
Hinweis: Keine Nahrungsaufnahme in den letzten 2 Stunden vor evtl. KM-Gabe empfohlen. Nüchternheit und Darmreinigung bei gastrointestinalen Fragestellungen ratsam. Orale Antidiabetika vom Typ des Metformin müssen vor KM-Gabe abgesetzt werden.